Advogados explicam abusividade em reajuste de planos coletivos

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O reajuste de planos de saúde coletivos é calculado com base na livre negociação entre as operadoras e as empresas. É o que aponta a ANS, que estabeleceu o ajuntamento de contratos coletivos para fins de cômputo e emprego do reajuste, com o objetivo de diluir o risco desses contratos.

Alguns especialistas, porém, apontam um aumento significativo na mensalidade desse tipo de projecto em 2021, atingindo, na maioria das vezes, índices superiores à inflação.

Para esclarecer em quais casos a majoração é abusiva, os advogados Léo Rosenbaum e Fernanda Glezer Szpiz, sócios do escritório Rosenbaum Advogados Associados, respondem perguntas acerca do tema.

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(Imagem: Freepik)

De concórdia com os advogados, o aumentos das mensalidades dos planos de saúde coletivos por adesão, que são aqueles ligados a alguma entidade de classe e contratado através de grandes administradoras, não tem a regulamentação da ANS, nem mesmo da lei 9.656/98, dos Planos de Saúde.

Assim, anualmente, as operadoras de saúde em conjunto com as entidades de classe e com as administradoras de planos de saúde coletivos por adesão, negociam o aumento das mensalidades, observando critérios contratuais e o índice de sinistralidade do universo de segurados assim uma vez que o índice de variação do dispêndio médio hospitalar, esclarecem os advogados. 

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“O que tem ocorrido é que, ano a ano, os aumentos têm sido realizados em índices muito maiores do que os indicadores inflacionários dos períodos (IGMP, IPC e outros) e superam até mesmo o índice de reajuste para os planos individuais, estabelecido, anualmente, pela ANS conforme a lei”.

Os advogados explicam que além dos já tradicionais aumentos anuais, no ano de 2021, os beneficiários arcarão com o reajuste dos valores relativos ao tirocínio de 2020, que não foram cobrados em função de decisão da ANS, por ocasião da covid-19.

Em alguns casos, continuam explicando os advogados, estes reajustes anuais passam de 20%, o que acaba por acarretar que, com o passar do tempo, os planos de saúde tornem-se praticamente impagáveis.

“Ao longo dos anos, estas questões têm sido discutidas na justiça e há diversas decisões judiciais que têm considerado estes aumentos abusivos. Normalmente, nestes casos, o juiz acaba por ordenar que os índices aplicáveis sejam limitados aos índices estabelecidos pela ANS para os planos individuais. É verosímil também pedir a restituição, pelo do projecto de saúde, dos valores pagos “a maior” nos últimos 3 anos”. 

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Confira as principais dúvidas respondidas pelos advogados:

  • Quais critérios os planos de saúde observam ao reajustar a mensalidade dos planos coletivos por adesão?

Os índices de reajuste anual das mensalidades dos planos de saúde coletivos por adesão não são regulamentados pela ANS. Os valores são revistos anualmente e são estabelecidos por livre negociação entre entidade contratante do projecto e a operadora ou administradora do projecto de saúde contratado.

O que ocorre é que estes reajustes são realizados com base em fórmulas constantes dos contratos firmados, muitas vezes escritas de forma indecifrável pelos usuários.  O que regula estas fórmulas são basicamente o índice de sinistralidade de todo o contrato (que corresponde à média de utilização do projecto de saúde pelo grupo totalidade de usuários daquela apólice) e na variação do dispêndio médico hospitalar (VCMH), que é um índice ignoto pela esmagadora maioria das pessoas.

Estes cálculos devem ser feitos de forma clara e justificada, para que possam ser facilmente auferidos pelos consumidores e contratantes, observando as disposições do Código de Resguardo do Consumidor, o que na maioria das vezes não ocorre, visto que não há nitidez e transparência nas informações.

  • Uma vez que identificar se os reajustes dos planos coletivos foram abusivos?

O único meio de os consumidores verificarem se os aumentos foram realizados de concórdia com o contrato e dentro da validade, seria através da solicitação à operadora e/ou administradora do projecto de saúde das justificativas e da mostra leal dos aumentos dos custos da sinistralidade do grupo e da variação do dispêndio médico hospitalar (VCMH), conforme supra mencionado.

O beneficiário deve permanecer prudente aos reajustes dos planos coletivos por adesão para identificar aumentos abusivos.

Entretanto, o que tem se verificado é que as operadoras não conseguem justificar legalmente os aumentos realizados, tornando assim impossível se verificar se de trajo os aumentos guardam relação com o estatuído nos contratos coletivos por adesão.

Assim, ao não conseguir provar, de maneira cabal, as justificativas para aumento realizado, as operadoras acabam por estabelecer unilateralmente os percentuais, prejudicando os consumidores e causando um desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, o que se caracteriza em abusividade, de concórdia com o Código de Resguardo do Consumidor.

Em julgamento de 2020 o TJ/SP decidiu que disposições contratuais que permitem tais reajustes não podem ser declaradas abusivas, uma vez que não são, por si só, ilegais.

Possibilidade condicionada à comprovação do desequilíbrio contratual provocado por eventual aumento de sinistralidade e dos custos médico-hospitalares. Exiguidade. Emprego do reajuste por índice da ANS para contratos particulares e familiares. Devida a restituição das quantias pagas a maior em virtude do isolamento dos reajustes.

  • Uma vez proferido reprovável o aumento qual o reajuste que deve ser praticado?

Nos casos em que a operadora de saúde não consegue provar de forma cabal o reajuste aplicado, os juízes estão aplicando aos contratos o reajuste de concórdia com os índices divulgados pela ANS para os planos individuais, que são os únicos tipos de planos, cujos reajustes são regulamentados pelo referido órgão, sendo que nos últimos 10 anos aplicaram-se os seguintes índices para os planos individuais:

Importante sobresair que os planos coletivos por adesão costumam ter seus índices de reajuste na base de 20% ao ano, ou mais.

  •  Uma vez que pedir a restituição dos valores pagos “a maior”?

Uma vez que já mencionado, só é verosímil pedir a restituição dos valores pagos “a maior” nos últimos 3 anos, uma vez que leste é o prazo prescricional de concórdia com o CDC, o Código Social e o entendimento do STJ a reverência.

Assim, para pleitear o ressarcimento dos valores pagos a maior, o consumidor deve reunir os comprovantes de pagamento dos últimos 3 anos ou obter junto à operadora o extrato de pagamento das mensalidades dos últimos 3 anos para ser juntado no processo.

Estes valores deverão ser restituídos com correção monetária desde a data do desembolso mais 1% de juros desde a citação da operadora no processo, em caso de vitória na ação ajuizada.

  • Quais documentos devo reunir e uma vez que funciona o processo para limitar os reajustes e pedir a reembolso da diferença?

Os principais documentos para a propositura desta ação consistem nos seguintes:

– Contrato de adesão ao projecto de saúde;

– Extratos de pagamento dos últimos anos, lembrando que podemos considerar os aumentos dos últimos dez anos para termo de redução dos valores e dos últimos 3 anos para fins de ressarcimento;

– Correspondências enviadas pelo projecto de saúde sobre os aumentos aplicados;

– 3 últimos boletos pagos; 

– Documentos pessoais do titular.

  • Quais são os riscos que correrei em virtude do ajuizamento desta ação?

Importante esclarecer que esta ação não representa um vitória guardado. Há decisões dos Tribunais favoráveis à tese uma vez que também há decisões contrárias.

Em caso de perda da ação, os custos que o consumidor terá serão aqueles judiciais relacionados ao ajuizamento da ação e eventualmente sucumbência devidos ao jurisconsulto do projecto de saúde.

Em caso de vitória na ação, além de o consumidor ter guardado o seu projecto de saúde com as correções anuais de concórdia com a tábua da ANS, muito subordinado aos reajustes impostos pelas operadoras de saúde aos planos coletivos por adesão, além de reaver os valores pagos “a maior” nos últimos 3 anos, com valores devidamente corrigidos.

Diante de aumentos abusivos nos reajustes dos planos coletivos por adesão, é verosímil procurar a Justiça e rever os valores cobrados.

Em ambos os casos supra, o consumidor também deverá arcar com os honorários contratuais a serem estabelecidos com o seu jurisconsulto de crédito.

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